1) Che cos’è l’endometriosi?
L’endometriosi è una patologia cronica con eziopatogenesi multifattoriale che si caratterizza per la presenza ectopica di tessuto endometriale (che riveste le pareti interne dell’utero) e che normalmente dovrebbe trovarsi esclusivamente nell’utero femminile. Spesso la localizzazione delle cellule endometriali coinvolge organi vicini all’utero, ovaie, peritoneo, tube, vagina.
La principale caratteristica dell’endometrio è quella di reagire a dei segnali ormonali che vengono rilasciati nel sangue durante le diverse fasi del ciclo mestruale, potendo così modificare il proprio spessore e la propria composizione. Alla fine del ciclo mestruale, con un calo della percentuale di ormoni nel sangue l’endometrio si sfalda, producendo cosi la mestruazione.
Anche quando il tessuto endometriale si impianta al di fuori dell’utero mantiene queste sue caratteristiche di sensibilità ai livelli plasmatici di progesterone ed estrogeno, generando cosi il problema principale dell’endometriosi; lo sfaldamento dello stesso in organi con funzionalità ben diverse dall’utero. Questo provoca una sintomatologia diversa e variabile a seconda della quantità di tessuto coinvolto e della zona in cui è localizzato.
2) Sintomatologia
I principali sintomi dell’endometriosi sono l’infertilità, che colpisce circa 1/3 delle pazienti, insieme a disuria, dischezia, dolore pelvico cronico con intensità variabile (molto alta durante il ciclo mestruale), astenia e meno frequentemente dolore durante i rapporti sessuali.
L’intensità del dolore è molto variabile perché come già detto dipende da diversi fattori.
L’intensità e la gravità delle lesioni dovute ad endometriosi sono state classificate dalla revised American Society of Reproductive Medicine (rASRM) in 4 stadi di gravità crescente: si va da lesioni superficiali a livello del peritoneo (la membrana che riveste gli organi dell’addome) a cisti che interessano le ovaie (dette “endometriomi”) a noduli che penetrano gli organi in profondità e si associano a cicatrici e aderenze (“endometriosi profonda”), fino a lesioni localizzate anche al di fuori della pelvi (in alcuni casi, ne sono state ritrovate persino nei polmoni). Tuttavia questi stadi non sono sufficienti a classificare bene il dolore poiché è molto comune e paradossale che casi di endometriosi profonda si manifestino clinicamente con dolori lievi, e che invece lesioni superficiali provochino dolori intensi.
Anche la prognosi si discosta molto da questa classificazione poiché il decorso e il trattamento della malattia è molto variabile. Casi apparentemente più contenuti infatti, possono mostrare recidive più frequenti o comunque essere più resistenti alle terapie.
I dolori provocati dall’endometriosi sono spesso lancinanti e invalidanti al tal punto da rendere difficile le più semplici attività quotidiane. Pur essendo una malattia debilitante, tuttavia non è ancora inclusa nelle tabelle ministeriali delle invalidità civili.
3) Terapie chirurgiche
Il terapia oggi più utilizzata in caso di endometriosi pelvica è la chirurgia laparoscopica. L’intervento è poco invasivo e si pone l’obiettivo di essere un trattamento definitivo per l’endometriosi. Tuttavia anche se tutto il tessuto endometriale viene rimosso correttamente, nel 55%-100% di pazienti operate sono state rinvenute delle aderenze che sono spesso causa di infertilità. La tecnica di sospensione ovarica temporanea di Trehan può essere utilizzata per ridurre l’incidenza delle aderenze.
Un’isterectomia (anche se non sempre efficace) deve essere effettuata simultaneamente alla rimozione del tessuto endometriale. La mancata rimozione di endometrio al momento dell’isterectomia potrebbe far persistere il dolore.
Un’altra soluzione chirurgica per le donne con dolore davvero estremo è una neurectomia del plesso ipogastrico superiore (nervo presacrale). Questa tecnica viene però utilizzata di rado in quanto può causare spesso problemi durante minzione e costipazione.
4) Terapie farmacologiche
Il trattamento dell’endometriosi è soprattutto sintomatico, e vengono utilizzate diverse tipologie di farmaci.
- Antinfiammatori non steroidei (FANS): aiutano sicuramente la gestione del dolore, tuttavia a lungo termine non risultano realmente efficaci e risolutivi.
- Terapie ormonali: si possono utilizzare solo progestinici in continua, per il loro effetto ipoestrogenico, oppure combinazioni di progestinici ed estrogeni in continua (pillola anticoncezionale, cerotto contraccettivo o anello vaginale) per mantenere una concentrazione estrogenica plasmatica costante intorno ai 50 pg/ml (valore di sicurezza per l’endometriosi) o anche a valori estrogenici inferiori. Si cerca quindi di somministrare la combinazione ormonale che garantisca la minima stimolazione dell’endometrio ectopico, pur mantenendo livelli di estrogeni ottimali per “nutrire” tutti gli organi e i tessuti del corpo femminile. La continuità della somministrazione consente di ridurre anche il dolore che non si attenui con la somministrazione ciclica dei farmaci contraccettivi (ossia con pausa settimanale). Un articolo recentemente pubblicato dimostra come la somministrazione della pillola contraccettiva riduca dell’80% il rischio di recidiva dell’endometrioma.
- Gn-Rh analoghi: sono farmaci che “addormentano” momentaneamente l’ovaio, riducendo una la produzione di estrogeni. Questo fa si che si blocchi il ciclo mestruale causando un effetto menopausa con tutti i suoi effetti collaterali. La terapia è sempre reversibile poiché interrompendola la produzione di estrogeni ritorna normale. Nel contrastare gli effetti collaterali della menopausa la somministrazione di Gn-RH analoghi è stata associata ad un ormone, il tibolone che ha effetti benefici, garantisce il giusto “trofismo” senza però aumentare il livello di estrogeni. Questa terapia, tuttavia può essere intrapresa per un breve periodo di tempo, poiché la prolungata somministrazione di Gn-RH analoghi manderebbe in “corto circuito” il sistema endocrino-riproduttivo femminile.
Federico Ricerca
